아래 당사자 갑(피해자)과 을(가해자)은 ____년 __월 __일 __________경 __________에서 발생한 교통사고(이하 "본건 사고")에 관하여 다음과 같이 합의한다.

사고 경위를 입력하세요

을은 갑에게 합의금으로 금 __________원 을 아래와 같이 분할 지급한다.

갑은 본건 사고와 관련하여 을에 대한 청구를 포기한다. 단, 본 합의 이후 후유증이 발생한 경우 추가 손해배상을 청구할 수 있다.