지 급 명 령 신 청 서

○○지방법원 귀중

1. 채무자는 채권자에게 금 __________원을 지급하라.

2. 독촉절차비용은 채무자의 부담으로 한다.

라는 지급명령을 구합니다.

1. 채권자는 ____년 __월 __일 채무자에게 금 __________원을 수 차례에 걸쳐 대여하였습니다.

2. 당사자 간 ____년 __월 __일까지 변제하기로 약정하였으나, 채무자는 약정 기일이 경과하도록 변제하지 않고 있습니다.

3. 채권자는 여러 차례 반환을 요구하였으나 채무자가 이행하지 않아 부득이 본 지급명령을 신청합니다.

2026년 4월 21일

채권자: __________ (인)

법적 근거: 민사소송법 제462조(지급명령의 요건) · 제463조(관할법원) · 제464조(지급명령의 신청) · 제472조(소송으로의 이행). 인지대는 「민사소송 등 인지법」 제7조에 따라 소장의 1/10.